برگ دادخواست به دادگاه عمومی
مشخصات طرفین نام نام خانوادگى نام پدر شغل
محل اقامت
شهر – خیابان -کوچه – شماره –پلاک
خواهان
خوانده
وکیل یا نماینده قانونى
تعیین خواسته وبهای آن تعیین تکلیف زندگی خانوادگی به انضمام کلیه خسارات قانونی
دلایل ومنضمات دادخواست کپی مصدق: ۱- عقدنامه ۲- استشهادیه ، “۳-مدرک مورد نیاز دیگر”
ریاست محترم مجتمع قضایی “شهرستان محل اقامت خوانده”
با سلام احتراماً به استحضار می رساند:
اینجانب/اینجانبه با خوانده به موجب عقدنامه شماره مورخ دفترخانه شماره نام شهرستان عقد ازدواج دائم منعقد کردهایم. نظر به اینکه خوانده از تاریخ اینجانب/اینجانبه را ترک نموده و از انجام وظایف شرعی و قانونی خودداری کرده است فلذا مستنداً به فصل هشتم از باب اول کتاب هفتم (در نکاح و …) مواد ۱۱۰۲ الی ۱۱۰۸ و ۱۱۱۴ قانون مدنی صدور حکم بر تعیین تکلیف اینجانب/ و فرزندان مشترک را به انضمام جمیع خسارات و هزینه دادرسی در حق اینجانب/اینجانبه مورد استدعاست.
محل امضاء – مهر – انگشت






