شهر – خیابان -کوچه – شماره –پلاک

خواهان

تقاضای صدور حکم فرزند خواندگی

اینجانبان خواهانهای فوق به استناد کپی مصدق عقدنامه شماره       مورخ   /     /   عقدازدواج دائمی در دفترخانه  “شماره ونام شهرستان”  منعقد کرده ایم.و درخلال مدت      سال ازدواج و با توجه به مدارک پزشکی که ضمیمه می باشد تاکنون صاحب فرزندی نشده ایم به مؤسسه کودکان بی سرپرست مراجعه و کودک دختر / پسر      ماهه ای را با نام       انتخاب و علاقمند به نگهداری و حضانت وی می باشیم . نظر به اینکه از صلاحیت اخلاقی و مالی طبق مدارک پیوست برخوردار می باشیم تقاضای صدور حکم بر فرزندخواندگی مورد تقاضا است .

                                                                                    محل امضاء – مهر – انگشت  

تاریخ

تاریخ     /   /                                    امضاء