
برگ دادخواست به دادگاه عمومی
مشخصات طرفین نام نام خانوادگى نام پدر شغل
محل اقامت
شهر – خیابان -کوچه – شماره –پلاک
خواهان
خوانده
وکیل یا نماینده قانونى
تعیین خواسته وبهای آن مطالبه نفقه ایام زوجیت به میزان ریال به انضمام کلیه خسارات قانونی
دلایل ومنضمات دادخواست ۱- کپی مصدق عقدنامه، ۲- عندالاقتضاء شهادت شهود، ۳- جلب نظر کارشناس، ۴- مدرک مورد نیاز دیگر
ریاست محترم مجتمع قضایی “شهرستان محل اقامت خوانده”
باسلام احتراماً به استحضار می رساند:
اینجانبه به استناد کپی مصدق عقدنامه شماره مورخ / / باخوانده عقدازدواج دائمی در دفترخانه “شماره ونام شهرستان” منعقد کرده ایم. نظر به اینکه حسب مواد ۱۱۰۶ و ۱۱۰۷ قانون مدنی تأمین نفقه زوجه بر عهده شوهر می باشد و خوانده از این کار استنکاف و خودداری می نماید فلذا رسیدگی و صدور حکم به پرداخت نفقه ایام زوجیت از تاریخ لغایت به مدت ماه (و تا زمان رسیدگی و صدور حکم و اجرای دادنامه) فعلاً به میزان ریال مستنداٌ به مواد ۱۹۸ قانون آیین دادرسی دادگاه های عمومی و انقلاب در امور مدنی و۱۱۰۶و۱۱۰۷ قانون مدنی به انضمام جمیع خسارات و هزینه دادرسی مورد استدعاست . برای تعیین میزان نفقه متعلقه نیز با لحاظ شئونات مربوطه به جلب نظر کارشناس نیز استناد می نماید.
محل امضاء – مهر – انگشت