ابتدا بر روی فرم زیر کلیک راست می نمایید  سپش با با انتخاب گزینه  Save as آنرا را دانلود نمایید و سپس پس از پرینت فرم ، داخل فرم را به شرح ذیل پرنمایید.

در شرح دادخواست می نویسید:با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می‌رساند:

با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می رساند:
۱-مشتکی عنه به موجب بدهی خود، ……….فقره چک به شماره……….در تاریخ……….. عهده بانک…………..در شهرستان………… شماره …….. به مبلغ………….ریال در وجه بنده صادر کردند.
۲-لازم است یادآوری شود که نامبرده با نشان دادن صورت حساب خود و داشتن وجه، اقدام به صدور چک مزبور کرد.
۳-اینجانب در تاریخ مقرر با مراجعه به بانک متوجه شدم که ایشان سریعا بعد از صدور چک به دلیل …………………. دستور عدم پرداخت آن را داده اند و بانک محال علیه نیز گواهی عدم پرداخت آن را به شماره ………….. با ذکر دلیل به اینجانب تحویل دادند.
۴-مشتکی عنه پس از مدت ………… روز نسبت به ادعای خود برای دستور عدم پرداخت چک، هیچ گونه اقدامی نکرده اند.
۵- همچنین بنده با توجه به درخواست مشتکی عنه، چندین بار به ایشان مهلت دادم. با اتمام مهلت و مراجعات مکرر نزد ایشان مطمئن شدم که نامبرده قصد پرداخت بدهی خود را ندارد.
۶-لذا با توجه به ادله اینجانب که شامل: ۱- اصل چک و گواهی عدم پرداخت به شماره ……….. تاریخ ………….. ۲- ………….. ۳- ………………… و همچنین به استناد ماده ۳ قانون صدور چک اصلاحات ۱۳۸۲، رسیدگی و تعقیب و مجازات متهم از دادگاه محترم مورد استدعا است.
۷-به خسارات وارده به بنده که مبلغ…………… ریال است، بدوا تقاضای صدور و اجرای فوری تامین خواسته را دارم.