ابتدا بر روی فرم زیر کلیک راست می نمایید  سپش با با انتخاب گزینه  Save as آنرا را دانلود نمایید و سپس پس از پرینت فرم ، داخل فرم را به شرح ذیل پرنمایید.

در شرح دادخواست می نویسید:با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می‌رساند:

با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می رساند:
۱-مشتکی عنه به موجب بدهی خود، ……….فقره چک به شماره……….در تاریخ……….. عهده بانک…………..در شهرستان………… شماره …….. به مبلغ………….ریال در وجه بنده صادر کردند.
۲-لازم است یادآوری شود که نامبرده با نشان دادن صورت حساب خود و داشتن وجه، اقدام به صدور چک مزبور کرد.
۳-اینجانب در تاریخ مقرر با مراجعه به بانک، متوجه شدم امضائی که ایشان در چک وارد کرده اند با نمونه امضای وی در بانک مطابقت ندارد. بانک محال علیه نیز گواهی عدم پرداخت آن را به شماره ………….. با ذکر دلیل به اینجانب تحویل دادند.
۴-بنده سریعا به مشتکی عنه مراجعه کردم ولی ایشان اقدامی برای رفع آن انجام ندادند.
۵-همچنین اینجانب با توجه به درخواست مشتکی عنه، چندین بار به ایشان مهلت دادم. با اتمام مهلت و مراجعات مکرر نزد ایشان مطمئن شدم که نامبرده قصد پرداخت بدهی خود را ندارد.
۶-لذا با توجه به ادله اینجانب که شامل: ۱- اصل چک و گواهی عدم پرداخت به شماره ……….. تاریخ ………….. ۲- ………….. ۳- ………………… و همچنین به استناد ماده ۳ قانون صدور چک اصلاحات ۱۳۸۲، رسیدگی و تعقیب و مجازات متهم از دادگاه محترم مورد استدعا است.
۷-به خسارات وارده به بنده که مبلغ…………… ریال است، بدوا تقاضای صدور و اجرای فوری تامین خواسته را دارم.