
برگ دادخواست به دادگاه عمومی
مشخصات طرفین نام نام خانوادگى نام پدر شغل
محل اقامت
شهر – خیابان -کوچه – شماره –پلاک
خواهان
خوانده
وکیل یا نماینده قانونى
تعیین خواسته وبهای آن ملاقات فرزند به انضمام کلیه خسارات قانونی
دلایل ومنضمات دادخواست کپی مصدق:۱- عقدنامه، ۲-حکم طلاق، “۳- مدرک مورد نیاز دیگر”
ریاست محترم مجتمع قضایی “شهرستان محل اقامت خوانده”
باسلام احتراماً به استحضار می رساند:
اینجانب/اینجانبه با خوانده به استناد کپی مصدق عقدنامه شماره مورخ / / عقد ازدواج دائمی در دفترخانه “شماره ونام شهرستان” منعقد کرده ایم. حاصل این ازدواج تعداد فرزند پسر/ دختر به اسم/ اسامی بوده است. نظر به تحقق متارکه و طلاق فیمابین اینجانبان در دفترخانه شماره “شماره ونام شهرستان” طی سند طلاق شماره مورخ / / مستنداً به ماده ۱۱۷۴ قانون مدنی صدور حکم محکومیت خوانده به تمهید ملاقات فرزند/ فرزندان مذکور در زمان و مکان مناسب به انضمام کلیه خسارات قانونی و هزینه دادرسی در حق اینجانب/اینجانبه مورد استدعاست.
محل امضاء – مهر – انگشت