
برگ دادخواست به دادگاه عمومی
مشخصات طرفین نام نام خانوادگى نام پدر شغل
محل اقامت
شهر – خیابان -کوچه – شماره –پلاک
خواهان
خوانده
وکیل یا نماینده قانونى
تعیین خواسته وبهای آن تقاضای صدور حکم ۱- ممنوعیت ازاشتغال به تحصیل و ۲-تمکین به انضمام کلیه خسارات قانونی
دلایل ومنضمات دادخواست فتوکپی مصدق:۱- عقدنامه،۲:اظهارنامه شماره ،۳:استعلام ازوزارت علوم تحقیقات وفن آوری ودانشگاه آزاداسلامی/اداره آموزش و پرورش نام شهرستان ، “۴-مدرک مورد نیاز دیگر”
ریاست محترم مجتمع قضایی “شهرستان محل اقامت خوانده”
باسلام احتراماً به استحضار می رساند:
اینجانب به استناد کپی مصدق عقدنامه شماره مورخ / / باخوانده عقدازدواج دائمی در دفترخانه “شماره ونام شهرستان” منعقد کرده ایم.نظر به اینکه خوانده (زوجه قانونی اینجانب) بدون عذر موجه و علت شرعی و قانونی و بدون اخذ اجازه در تاریخ زندگی مشترک را ترک نموده و درمنزل پدری خود به سر می برد. با توجه به مراجعات وتماس های مکرر شخصی وخانوادگی و وساطت افراد بزرگوار و صاحب منصب و ارسال اظهارنامه (کپی مصدق پیوست) حاضر به تمکین و بازگشت به منزل بنده نشده واز طرفی نظر به اینکه شروع اشتغال به تحصیل دانشگاهی ایشان عمدهً موجب تجری ایشان وعدم تمکین نامبرده راباعث شده است واینجانب موافقتی با اشتغال به تحصیلِ وی ندارم فلذا صدورحکم به ممنوعیت ایشان ازتحصیل و تمکین زوجه به استناد ماده ۱۱۱۴ قانون مدنی مورد استدعاست .
محل امضاء – مهر – انگشت
شماره و تاریخ ثبت دادخواست
شماره
تاریخ شعبه دادگاه عمومی رسیدگی فرمائید
نام ونام خانوادگی مقام ارجاع کننده:
تاریخ / / امضاء
چاپ روزنامه رسمی کشور فرم شماره ۱۲۹۶/۲۲۰۱/۵۴ دفتر طرح وبرنامه ریزی