ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان ……………

با سلام

احترامأ به استحضار می رساند که اینجانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از

خانم/آقای …………… فرزند………….. ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده با چاقو

ابنجانب را تهدید نموده و مبلغ …………… ریال از اینجانب اخاذی کرده است.در این رابطه شهود

دارم، و شهود اینجانب می تواند با جضور در محضر دادگاه با اداء سوگند شرعی شهادت دهند.

لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده ۶۱۷ قانون

مجازات اسلامی را خواستارم.

با کمال احترام

نام و نام خانوادگی

امضاء……تاریخ ……….

آدرس شاکی:……………………………..

آدرس مشتکی عنه:……………………….