با سلام

احترامأ به استحضار می رساند که اینجانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از

خانم/آقای …………… فرزند………….. ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبردگان افرادی

هستند که در اماکن عمومی یا معابر ………….. در نتیجه توطئه قبلی و دسته جمعی متعرض یا

مزاحم اینجانب خانم ………….. فرزند ………….. شدند جهت اثبات و صحت ادعای خویش شهود

دارم و حاضرم به دادگاه معرفی نموده تا با اداء سوگند شرعی شهادت دهند. لذا از دادستان

محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده ۶۲۰ قانون مجازات اسلامی را

خواستارم.

با کمال احترام

نام و نام خانوادگی

امضاء……تاریخ ……….

آدرس شاکی:……………………………..

آدرس مشتکی عنه:……………………….