ابتدا بر روی فرم زیر کلیک راست می نمایید  سپش با با انتخاب گزینه  Save as آنرا را دانلود نمایید و سپس پس از پرینت فرم ، داخل فرم را به شرح ذیل پرنمایید.

در شرح دادخواست می نویسید:با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می‌رساند:

ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب…………
با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می‌رساند:
۱- مشتکی‌عنه …………….. چندین سال است که با بنده مراوده دارد و دارای نسبت ……………. هستیم.
۲- اینجانب به حسب اعتمادی که در طول این سال‌ها از ایشان به دست آوردم، برخی از سفید مهر/ امضاء های خود را به ایشان سپردم.
۳- متاسفانه مشتکی عنه از اعتماد بنده سوء استفاده کرده و از مدارک ذکر شده برای انجام امور …………….. سوء استفاده نموده است و خساراتی از این بابت به اینجانب زده است.
۴- با وجود تساهل به خاطر رابطه‌ی چندین ساله فیمابین، به مشتکی‌عنه مهلت دادم که شرایط را به حالت سابق برگرداند و خسارات وارده به اینجانب را جبران کند.
۵- متاسفانه ایشان نه تنها به تعهدات خود عمل نکرده بلکه طبق روال خود عمل نموده است.
۶- لازم است یادآوری شود که با وجود مراجعه مکرر و همچنین ارسال اظهارنامه به شماره ……….. تاریخ …………… مشتکی عنه حاضر به انجام تعهدات خود و همچنین جبران خسارت اینجانب نشده است.
۷- فلذا با عنایت به شرح موضوع با کیفیت فوق و مطالب معنونه و ادله اینجانب شامل: ۱- ……………………۲- …………………….. ۳- تصویر مصدق اظهارنامه شماره ………………. تاریخ ……………… و با توجه به اینکه فعل ارتکابی مشتکی عنهم از مصادیق بارز ماده ۶۷۳ قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات های بازدارنده)، می باشد، تعقیب و مجازات ایشان به اتهام خیانت در امانت مورد استدعاست. قبلا از بذل عنایت جنابعالی کمال تشکر را دارد.
۸- همچنین با توجه به خسارات وارده به اینجانب که مبلغ …………… ریال است، بدوا تقاضای صدور و اجرای فوری تامین خواسته را دارم.