ابتدا بر روی فرم زیر کلیک راست می نمایید  سپش با با انتخاب گزینه  Save as آنرا را دانلود نمایید و سپس پس از پرینت فرم ، داخل فرم را به شرح ذیل پرنمایید.

در شرح دادخواست می نویسید:با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می‌رساند:

با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می رساند:
۱- اینجانب مالک زمینی به شماره پلاک ثبتی ………………….. واقع در……………………………… به مساحت ……………… متر مربع هستم.
۲- چندی پیش مشتکی عنه با در دست داشتن نقشه‌ای از شهرداری، به محل سکونت بنده آمده و اذعان داشتند که زمین مذکور در طرح احداث خیابان است.
۳- ایشان همچنین برای رسیدن به هدف خود و باور پذیر شدن ماجرا مدارکی را ارائه دادند که برای هر شخصی قابل قبول به نظر می رسید.
۴- مشتکی‌عنه با حیله و تقلب و مدارک جعلی مذکور، بنده را به شدت ترساندند و با سوء استفاده از این وضعیت، زمین اینجانب را با قراردادی به شماره ……………….. تاریخ ………………… با قیمتی بسیار ارزانتر از قیمت واقعی از چنگم درآوردند.
۵- پس از فروش ملک و سپری شدن مدت زمانی متوجه شدم که تمامی مدارک مشتکی عنه جعلی بوده و برای فریب اینجانب اقدام کرده است سپس سریعا به ایشان مراجعه کردم ولی متاسفانه مشتکی عنه ناپدید شده و زمین را به شخص دیگری واگذار کرده بود.
۶- یاد آوری این نکته لازم است که ایشان علاوه بر بنده زمین چندین نفر دیگر را نیز به همین صورت خریداری کرده است.
۷- فلذا با عنایت به شرح موضوع با کیفیت فوق و مطالب معنونه و ادله اینجانب شامل: ۱- ……………………۲- …………………….. ۳- قرارداد به شماره…………….. تاریخ …………….. و با توجه به اینکه فعل ارتکابی مشتکی عنهم از مصادیق بارز ماده ۱ قانون تشدید مجازات مرتکبین ارتشاء و اختلاس و کلاهبرداری می باشد، تعقیب و مجازات ایشان به اتهام کلاهبرداری مورد استدعاست. قبلا از بذل عنایت جنابعالی کمال تشکر را دارد.
۸- همچنین با توجه به خسارات وارده به اینجانب که مبلغ …………… ریال است، بدوا تقاضای صدور و اجرای فوری تامین خواسته را دارم.