قرارداد بیمه تکمیلی

بخشی از متن قرارداد:
موضوع بیمه:
عبارتست از جبران هزینه‌های خدمات تشخیصی ویژه و دوران بستری در بیمارستان شامل خدمات درمانی طبی و اعمال جراحی ناشی از بیماری مشمول بیمه مازاد بر بیمه خدمات درمانی، بیمه تأمین اجتماعی نیروهای مسلح و سایر شرکت و سازمان‌های بیمه‌گر بر طبق شرایط مقرر در این قرارداد.
وظایف و تعهدات بیمه گذار
بیمه گذار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهای بیمه‌گر کلیه اطلاعات خود را در اختیار بیمه‌گر قرار دهند.
اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسش‌های بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا عمداً برخلاف واقع اظهار بنماید، بیمه نامه باطل و بلا اثر خواهد بود ولو اینکه مطلبی که کتمان شده یا برخلاف واقع اظهار شده، هیچگونه تأثیری در وقوع بیماری یا حادثه نداشته باشد. در این صورت نه فقط وجوه پرداختی بیمه گذار مسترد نخواهد شد، بلکه بیمه گر میتواند مانده حق بیمه را نیز مطالبه نماید.
تبصره: چنانچه معلوم شود هر یک از بیمه شدگان در پاسخ به پرسش بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت نموده است.
نحوه اعلام اسامی بیمه شدگان:
بیمه گذار موظف است هنگام عقد قرارداد و حداکثر ظرف مدت سی روز پس از امضاء و مبادله قرارداد دو نسخه فهرست اسامی و مشخصات بیمه شدگان را، بدون قلم‌خوردگی و با خط خوانا همراه یک نسخه CD اطلاعات خواسته شده بر اساس فرم پیوست، تهیه نموده و جهت بیمه گر ارسال نماید. بدیهی است ملاک صدور معرفینامه یا پرداخت هزینه‌های پزشکی اسامی مندرج در لیست مذکور میباشد.
لیست اسامی و مشخصات بیمه شدگان میباید حاوی اطلاعات زیر باشد: نام و نام‌خانوادگی- شماره پرسنلی- تاریخ تولد (روز/ماه/سال) – شماره شناسنامه – نسبت هر یک از اعضای خانواده با بیمه شده اصلی – وضعیت تکفل قانونی بیمه شده تبعی – کد ملی – شماره دفترچه بیمه خدمات درمانی یا تأمین اجتماعی و یا سایر سازمانهای بیمه گر اول.
دو نسخه فهرست اسامی و مشخصات بیمه شدگان که توسط بیمه گذار تهیه گردیده میبایست به امضاء طرفین رسیده ممهور و مبادله گردد. صرفاً چنین لیستی برای احراز هویت بیمه شدگان به هنگام پرداخت خسارت مورد عمل و استناد بیمه‌گر قرار خواهد گرفت.
افرادی که در طول مدت قرارداد میتوانند به تعداد بیمه شدگان اضافه شوند عبارتند از: افراد جدیدالاستخدام، کارکنان انتقالی (منوط به اعلام بیمه‌گذار حداکثر یک ماه پس از تاریخ استخدام و انتقال)، همسر کارکنانی که ازدواج کرده‌اند (منوط به اعلام بیمه‌گذار حداکثر ظرف یکماه پس از ازدواج). تاریخ موثر برای شروع پوشش بیمه‌ای نامبردگان از اولین روز ماه بعد از اعلام کتبی بیمه‌گذار خواهد بود.
نوزادان از بدو تولد بیمه میباشند منوط به آنکه بیمه‌گذار لیست آنان را حداکثر یک ماه پس از تولد به بیمه‌گر اعلام نماید.
تاریخ موثر برای حذف بیمه‌شدگان مستند به اعلام کتبی بیمه‌گذار و از تاریخ وصول نامه مزبور میباشد. موارد حذف بیمه‌شدگان عبارتست از فوت شدگان، خروج از کفالت و کارکنانی که رابطه همکاری یا استخدامی آنان با بیمه‌گذار قطع میشود.
چنانچه بیمه شده اصلی در طول مدت قرارداد فوت نماید پوشش بیمه‌ای اعضای خانواده وی، مشروط به پرداخت حق بیمه، صرفاً تا پایان سال بیمه‌ای قرارداد ادامه خواهد یافت.
چنانچه بیمه شده اصلی بازنشسته گردد، پوشش بیمه‌ای خود و اعضای خانواده وی، مشروط به پرداخت حق بیمه، صرفاً تا پایان قرارداد ادامه خواهد یافت.
بیمه‌گذار مکلف است در طول مدت قرارداد تغییرات ماهانه ناشی از افزایش و کاهش تعداد بیمه‌‌شدگان را مطابق تبصره یک و دو ماده ۶ برای بیمه‌گر ارسال نماید.
کارکنانی که اسامی و مشخصات هر یک از اعضای خانواده‌شان در لیست اسامی اولیه و تغییرات موضوع تبصره ۲ و ۳ ماده ۶ قرارداد قید نشده باشد، به استناد از قلم‌افتادگی نمیتوانند جزو بیمه‌شدگان این قرارداد قرار بگیرند.
میزان حق بیمه:
با توجه به تعهدات بیمه‌گر، حق بیمه ماهانه هر یک از بیمه‌شدگان تا سن ۶۰ سال تمام مبلغ ۱۶.۰۰۰ ریال میباشد.
تبصره: افزایش نرخ حق بیمه برای افراد ۶۰ تا ۷۰ سال، ۵۰% و برای افراد بالاتر از ۷۰ سال، ۱۰۰% حق بیمه خواهد بود.
ترتیب پرداخت حق بیمه
بیمه‌گذار مکلف است حق بیمه قرارداد را با توجه به تعداد بیمه‌شدگان در ابتدای هر ماه حداکثر تا پانزدهم همان در وجه بیمه‌گر پرداخت نماید.
مهلت پرداخت حق بیمه قطعی میباشد. در صورت عدم پرداخت به موقع حق بیمه قرارداد بلافاصله با صدور الحاقی به حالت تعلیق در میآید و بیمه‌گر در زمان تعلیق تعهدی به جبران خسارت ندارد. بدیهی است به محض پرداخت حق بیمه‌های معوق قرارداد با صدور الحاقی رفع تعلیق مجدداً به حالت اول برمیگردد و بیمه‌گر موظف به اجرای تعهدات خود در زمان تعلیق میباشد.
حق بیمه مربوط به تغییرات ماهانه بیمه‌شدگان (افزایش و کاهش) به وسیله الحاقی تعیین میگردد که میبایست همراه با حق بیمه سایر بیمه‌شدگان در ماههای آتی حداکثر تا پانزدهم ماه بعد تسویه شود.
در مورد افزایش تعداد بیمه‌شدگان حق بیمه کسر ماه یک ماه تمام محاسبه میشود.
در مورد کاهش تعداد بیمه‌شدگان حق بیمه ماه مورد عمل قابل برگشت نمیباشد.
دوره انتظار:
دوره انتظار مدتی است که در طول آن بیمه‌گر تعهدی به جبران خسارت ندارد و در قراردادهایی اعمال میگردد که در سال گذشته هیچگونه پوشش بیمه درمان مکمل نداشته‌اند.
شرایط و میزان تعهدات بیمه‌گر
حدود تعهدات:
بیمه‌گر متعهد است در ازاء انجام وظایف و تعهدات بیمه‌گر مازاد هزینه‌های پزشکی موضوع این قرارداد را برای یکسال بیمه‌ای برای هر واحد خانواده به شرح ذیل جبران نماید:
جبران هزینه‌های بیمارستانی شامل اعمال جراحی مغز و اعصاب (به استثنای دیسک ستون فقرات)، قلب، چشم (پیوند قرنیه، ویترکتومی و دکولمان رتین)، پیوند کلیه و مغز استخوان و پیوند کلیه و ریه تا سقف ۳۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال.
تأمین هزینه‌های مربوط به شیمی درمانی، جراحی دیسک ستون فقرات لاپاراسکوپی، سنگ‌شکن و آنژیوگرافی و سایر اعمال جراحی عمومی و درمان طبی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود حداکثر تا سقف ۱۵.۰۰۰.۰۰۰ ریال.
هزینه‌های خدمات تشخیصی ویژه شامل سونوگرافی، رادیوتراپی، MRI، انواع آندوسکوپی، سیستوسکوپی، رکتوسکوپی،‌ انواع اسکن، ماموگرافی، اکوکاردیوگرافی تست ورزش، نوار عضله و عصب، سنجش تراکم استخوانی، بیوپسی، اسپیرومتری، EEG شکستگیها و دررفتگیها، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، تخلیه کیست، اکسیزیون لیپوم، آنژیوگرافی چشم و لیزر درمانی (در موارد غیر زیبایی) حداکثر تا سقف ۲.۰۰۰.۰۰۰ ریال.
جبران هزینه‌های لیزیک به منظور رفع عیوب انکساری چشم به شرطی که شماره هر چشم ۴ دیوپتر و بالاتر باشد، با معاینه و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر برای هر چشم تا سقف ۲.۰۰۰.۰۰۰ ریال و ۴.۰۰۰.۰۰۰ ریال برای هر دو چشم.
جبران هزینه‌های آمبولانس برای فوریتهای پزشکی که منجر به بستری بیمه شده در بیمارستان میشود، داخل شهری تا سقف ۲۰۰.۰۰۰ ریال و بین شهری ۵۰۰.۰۰۰ ریال
فرانشیز:
درصد معینی از هزینه‌های درمانی است که تأمین آن به عهده بیمه شده میباشد و به شرح زیر تعیین میگردد:
حداقل فرانشیز در خصوص خدمات موضوع بند ۱-۱۰ و ۲-۱۰ و بابت سهم بیمه‌گر اول ۳۰ درصد از هزینه‌های درمانی مورد تأیید و تعهد بیمه‌گر است بدیهی است چنانچه بیمه شده به مراکز طرف قرارداد بیمه همگانی مراجعه نمایدو یا به هر نحوی از سهم بیمه‌گر اول استفاده کند، فرانشیزی از صورتحساب کسر نخواهد شد.
حداکثر تعهد بیمه‌گر در مورد آندسته از خدمات موضوع بند ۳-۱۰ که دارای تعرفه مصوب وزارت بهداشت در بخش خصوصی و دولتی میباشند معادل تعرفه فوق پس از کسر سهم بیمه گر اول میباشد و در خصوص خدماتی که تعرفه مصوب وزارت بهداشت در بخش خصوصی ندارند، حداکثر تعهدات بیمه‌گر بر حسب نوع خدمت معادل بالاترین تعرفه مراکز طرف قرارداد، عرف معمول استان و حداکثر تا سقف ۴ برابر تعرفه دولتی پس از کسر سهم بیمه‌گر اول خواهد بود در خصوص سایر خدمات فرانشیز، معادل ۴۰ درصد مبلغ مورد تأیید و تعهد بیمه‌گر میباشد.
در صورت مراجعه بیمه شده جهت دریافت خدمات به مراکز درمانی دولتی دانشگاهی که تعرفه مصوب شورایعالی بیمه خدمات درمانی کشور (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) را رعایت مینمایند،‌ فرانشیز پرداختی بیمه شده از طرف بیمه‌گر طبق مفاد قرارداد قابل پرداخت میباشد.
فرانشیز هزینه عمل لیزیک (بند ۴-۱۰)، معادل ۲۰% هزینه‌های مورد تأیید و تعهد بیمه‌گر است و در خصوص خدمات موضوع بند ۵-۱۰، فرانشیزی کسر نخواهد شد.
هزینه اتاق بیماران با رعایت اصل همتراز بیمارستانهای خصوصی طرف قرارداد بیمه‌گر حداکثر براساس نرخ اتاق دو تخته بیمارستان محل درمان بیمه شده قابل پرداخت میباشد. به جز مواردی که به دستور پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر بیمار در اتاق ایزوله بستری شود که بر حداکثر برابر اتاق یک تخته بیمارستانهای همتراز پرداخت میگردد.
هزینه‌های درمانی مورد تعهد بیمه‌گر با احتساب مبالغ دریافتی از محل بیمه سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و سایر شرکتها و سازمانهای بیمه‌گر نمیتواند از صددرصد هزینه‌های انجام شده تجاوز نماید. بعبارت دیگر هزینه‌های مورد قبول بیمه‌گر مازاد بر مبالغ دریافت شده از سازمانها و شرکت‌های مذکور طبق مفاد قرارداد میباشد. بدیهی است در صورتی که بیمه شده از مزایای بیمه تکمیلی سایر شرکتهای بیمه‌گر استفاده نماید. هزینه‌های درمانی مورد تعهد بیمه‌گر، پس از کسر مبالغ دریافتی از سازمانهای بیمه‌گر اول و شرکتهای بیمه‌ای مزبور، قابل پرداخت خواهد بود.
هزینه‌های مربوط به بیمارانی که با معرفینامه کتبی بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت سهامی بیمه ایران استفاده مینمایند، بر اساس مفاد قرارداد برابر تعرفه توافقی مراکز فوق‌الذکر و تا سقف قرارداد مورد رسیدگی و تسویه قرار میگیرند و در صورتی که بیمه‌شدگان بدون معرفینامه به مراکز درمانی طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد مراجعه نمایند، هزینه‌ها حداکثر بر اساس تعرفه بیمارستان‌های همتراز طرف قرارداد قابل پرداخت خواهد بود.
هزینه اعمال جراحی و بیمارستانی خارج از کشور بیمه‌شدگان بر حسب نوع خدمت و تعرفه مورد عمل بیمارستانی درجه یک طرف قرارداد با شرکت سهامی بیمه ایران پس از کسر سهم بیمه‌گر اول طبق مفاد قرارداد قابل پرداخت است منوط به اینکه بیمه شده قبل از اعزام به خارج مراتب را کتباً به اطلاع بیمه‌گر رساند و مدارک پزشکی به تأییدکنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه و ترجمه رسمی آن به تأیید وزارت امور خارجه در ایران رسیده باشد.
بیمه‌گر تعهد مینماید که به محض دریافت کلیه اسناد و مدارک مثبته حداکثر ظرف مدت ۳۰ روز نسبت به رسیدگی و تسویه هزینه‌های مربوط به بیمه شده بر طبق مفاد قرارداد اقدام نماید.
بیمه شده در انتخاب هر یک از بیمارستانها و مراکز درمانی مجاز مختار است. در این صورت بیمه شده پس از پرداخت هزینه‌های مربوطه میبایستی صورتحساب بیمارستان را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده از طریق بیمه‌گذار به بیمه‌گر تسلیم نماید.