ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان …………..

با سلام

احترامأ به استحضار می رساند که این جانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از

خانم/آقای …………… فرزند …………… ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده به عنوان

ضابط دادگستری به شکایت این جانب بر علیه آقای …………… که مرا بر خلاف قانون حبس

نموده است ترتیب اثر نداده است. لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم

موصوف را طبق ماده ۵۷۲ قانون مجازات اسلامی را خواستارم.

با کمال احترام

نام و نام خانوادگی

امضاء……تاریخ ……….

آدرس شاکی:……………………………..

آدرس مشتکی عنه:……………………….