ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان …………..

با سلام

احترامأ به استحضار می رساند که این جانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از

خانم/آقای …………… فرزند ……………  ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده بدون

اجازه سازمان میراث فرهنگی و بر خلاف ضوابط مصوب اعلام شده از سوی سازمان مذکور به

مرمت یا تعمیر، تغییر، تجدید و توسعه ابنیه یا تزئینات اماکن فرهنگی ـ تاریخی ثبت شده در

فهرست آثار ملی مبادرت نموده است، در همین رابطه آثار به جا مانده بر اماکن فرهنگی ـ

تاریخی گواهی بر این ادعاست. لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم

موصوف را  طبق بند ب ماده ۵۶۴ قانون مجازات اسلامی را خواستارم.

با کمال احترام

نام و نام خانوادگی

امضاء……تاریخ ……….

آدرس شاکی:……………………………..

آدرس مشتکی عنه:……………………….