ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان ……………

با سلام

احترامأ به استحضار می رساند که این جانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از

خانم/آقای …………… فرزند …………… ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده داور یا

داوران اینجانب بوده است که در مقابل رأی داوری خلاف واقع از طرف مقابل اینجانب،

مبلغ……….. ریال به عنوان رشوه دریافت نموده است، در رابطه با دریافت رشوه از طرف ایشان

گواه و شاهد دارم و به دادگاه معرفی می کنم. لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات

کیفری متهم موصوف را طبق ماده ۵۸۸ قانون مجازات اسلامی را خواستارم.

با کمال احترام

نام و نام خانوادگی

امضاء……تاریخ ……….

آدرس شاکی:……………………………..

آدرس مشتکی عنه:……………………….