ابتدا بر روی فرم زیر کلیک راست می نمایید  سپش با با انتخاب گزینه  Save as آنرا را دانلود نمایید و سپس پس از پرینت فرم ، داخل فرم را به شرح ذیل پرنمایید.

در شرح دادخواست می نویسید:

با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می رساند:
۱- اینجانب به استناد تصویر عقدنامه شماره………….مورخ…/…./…. دفترخانه شماره …… شهرستان ……….، با خوانده عقد ازدواج دائمی منعقد کرده ایم.
۲- ثمره زندگی مشترک در خلال مدت یاد شده ……فرزند پسر/ دختر/ بدون فرزند می باشد.
۳- خوانده بیش از ……….ماه، بدون هیچ دلیل و عذر موجه شرعی و قانونی و همچنین بدون کسب اجازه، اقدام به ترک منزل مشترک کرده و بالتبع از انجام وظایف شرعی و قانونی نسبت به اینجانب خودداری کرده است و علی‌رغم مراجعات مکرر بنده و همچنین ابلاغ و ارسال اظهارنامه شماره ………..تاریخ …………… و همچنین به موجب دادنامه شماره …………. تاریخ …………. که محکوم به تمکین شده و با وجود قطعیت حکم، حاضر به بازگشت و انجام وظایف شرعی و قانونی خود نسبت به اینجانب نشده است.
۴- با توجه به مراتب فوق اینجانب دچار عسر و حرج شده و ادامه این وضعیت برایم غیرقابل تحمل شده است. لذا با عنایت به مراتب فوق، و به استناد بند ۳ ماده ۱۶ قانون حمایت خانواده سال ۱۳۵۳ تقاضای صدور حکم مبنی بر اجازه ازدواج مجدد به انضمام کلیه خسارات و هزینه دادرسی از محضر دادگاه مورد استدعاست.

در بخش خواسته یا موضوع وبهای آن  می نویسید:

۱- تقاضای صدور حکم مبنی بر تجویز ازدواج مجدد به لحاظ عدم تمکین ۲- پرداخت کلیه خسارات دادرسی

در بخش دلائل و منظمات داخواست می نویسید:

۱- تصویر مصدق عقدنامه ۲- تصویر کارت ملی و شناسنامه ۳_ تصویر مصدق اظهارنامه شماره ……….. تاریخ ……………..
۴-شهادت شهود