خواهان:……………….

خوانده:……………….

وکیل یا نماینده قانونی:……………….

تعیین خواسته و بهای آن: رفع مهر و موم ترکه

دلایل و منضمات درخواست: کپی مصدق: ۱- گواهی‌ انحصار وراثت شماره…… صادره از شعبه…… دادگاه عمومی «نام شهرستان» ۲- قرار مهر و موم و تحریر ترکه شماره…… صادره از شعبه‌ی…… دادگاه عمومی «نام شهرستان»

ریاست محترم شورای حل اختلاف «نام شهرستان محل صدور قرار مهروموم ماترک»

با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:

متعاقب فوت شادروان…… فرزند…… مورث قانونی در تاریخ روز/ماه/سال در محل اقامت دائمی خود در «نام شهرستان» آقای/خانم…… بعنوان ورثه‌ی نامبرده درخواست مهروموم/ و تحریر ترکه را از شعبه…… دادگاه عمومی «نام شهرستان» مطرح و با توفیق اخذ قرار شماره‌ی…… ماترک آن مرحوم روز/ماه/سال مهروموم/ و تحریر می‌گردد. نظر به اینکه با سایر ورثه در جریان انجام امور اصلاحی و سازش هستیم/ نظر به اینکه در ضمن اموال مهروموم شده اموال ضایع شدنی و سریع‌الفساد وجود دارد/ نظر به اینکه در ضمن اموال مهروموم شده اموال متعلق به غیر وجود دارد مستنداً به ماده ۱۹۴ قانون امور حسبی رفع مهروموم اجرا شده‌ی شماره‌ی…… از ماترک آن شادروان که در تاریخ روز/ماه/سال بعمل آمده است مورد استدعاست.

محل امضاء- مهر- انگشت