ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان …………….

با سلام

احترامأ به استحضار می رساند که این جانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از
خانم/آقای …………… فرزند …………… ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده یکی از
نیروهای مسلح است که بدون حکمی از مقامات صلاحیت دار بدون مجوز قانونی اینجانب را
توقیف یا حبس نموده اند یا عنفأ در محلی مخفی کرده اند، در این رابطه گواه و شهود دارم،
حاضرم به دادگاه معرفی کنم.لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم
موصوف را طبق ماده ۵۸۳ قانون مجازات اسلامی را خواستارم.

با کمال احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء……تاریخ ……….

آدرس شاکی:……………………………..

آدرس مشتکی عنه:……………………….