ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان …………….

با سلام

احترامأ به استحضار می رساند که این جانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از

خانم/آقای …………… فرزند ……………  ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده یکی

ازصاحب منصبان (شهردار یا فرماندار، فرماندهی نیرو انتظامی …..) دولتی است که با

سوءاستفاده از شغل خود به جبر و قهر ملک اینجانب را تصرف نموده است و یا با اکراه مرا وادار

به فروش به آقای…………… نموده است.در رابطه با اکراه از طرف ایشان گواه دارم و حاضرم به

دادگاه معرفی کنم.لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق

ماده ۵۸۱ قانون مجازات اسلامی را خواستارم.

با کمال احترام

نام و نام خانوادگی

امضاء……تاریخ ……….

آدرس شاکی:……………………………..

آدرس مشتکی عنه:……………………….