ابتدا بر روی فرم زیر کلیک راست می نمایید  سپش با با انتخاب گزینه  Save as آنرا را دانلود نمایید و سپس پس از پرینت فرم ، داخل فرم را به شرح ذیل پرنمایید.

در شرح دادخواست می نویسید:با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می‌رساند:

با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می رساند:
۱- اینجانب ………….. با تنظیم وکالت نامه شماره ……………….. مورخ …………………. در دفتر خانه شماره ………………… به مشتکی عنه جهت انجام امور……………….. وکالت اعطاء کردم.
۲- نامبرده اموال/اسنادی را به واسطه‌ی اختیارات تفویض شده به ایشان، به دست آورده است و تعهد نموده اقدامات مقتضی را که در وکالت نامه تصریح شده انجام دهد.
۳- متاسفانه ایشان نه تنها به تعهدات خود عمل نکرده بلکه به منظور ایراد خسارت و ضرر به اینجانب، اموال/اسناد به دست آمده را استعمال/تصاحب/تلف/مفقود کرده است.
۴- اموال و اسناد مذکور شامل موارد زیر است: ۱-…………………… ۲-……………………… ۳-…………………..۴- ………………………
۵- فلذا با عنایت به شرح موضوع با کیفیت فوق و مطالب معنونه و ادله اینجانب شامل: ۱- ……………………۲- …………………….. ۳- تصویر مصدق وکالت نامه و با توجه به اینکه فعل ارتکابی مشتکی‌عنه از مصادیق بارز ماده ۶۷۴ قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات های بازدارنده)، می باشد، تعقیب و مجازات ایشان به اتهام خیانت در امانت مورد استدعاست. قبلا از بذل عنایت جنابعالی کمال تشکر را دارد.
۶- همچنین با توجه به خسارات وارده به اینجانب که مبلغ …………… ریال است، بدوا تقاضای صدور و اجرای فوری تامین خواسته را دارم.