در شرح دادخواست می نویسید:با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می‌رساند:

با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می رساند:
۱- اینجانب به موجب سند مالکیت ……..، مالک شش دانگ یک باب منزل مسکونی/ یک واحد آپارتمان به مساحت …….. متر مربع واقع در ……….. به شماره پلاک ثبتی ……….. بخش ………… می‌باشم.
۲- بنده به منظور حسن نیت در انجام تعهدات خود، سند ملک مذکور را در قبال دیون خود، نزد مشتکی عنه به رهن گذاشتم.
۳- در توافقی که بین اینجانب و مشتکی عنه ایجاد شد، ایشان تعهد نمودند به محض اینکه بنده دیون خود را ادا کردم، سند مذکور را از رهن خارج کرده و به بنده برگردانند.
۴- در حال حاضر با وجود اینکه مدت …………….روز از ایفاء تعهداتم گذشته ولی مشتکی عنه سند را به بنده برنگردانده است.
۵- متاسفانه ایشان نه تنها به تعهدات خود عمل نکرده بلکه به منظور ایراد خسارت و ضرر به اینجانب، سند ملک بنده را استعمال/تصاحب/تلف/مفقود کرده اند.
۶- لازم است یادآوری شود که با وجود مراجعه مکرر و همچنین ارسال اظهارنامه به شماره ……….. تاریخ …………… مشتکی عنه حاضر به انجام تعهدات خود و همچنین جبران خسارت اینجانب نشده است.
۷- فلذا با عنایت به شرح موضوع با کیفیت فوق و مطالب معنونه و ادله اینجانب شامل: ۱- ……………………۲- …………………….. ۳- تصویرمصدق توافق نامه ۴- تصویر مصدق اظهارنامه شماره………………. تاریخ ……………… و با توجه به اینکه فعل ارتکابی مشتکی عنهم از مصادیق بارز ماده ۶۷۴ قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات های بازدارنده)، می‌باشد، تعقیب و مجازات ایشان به اتهام خیانت در امانت مورد استدعاست. قبلا از بذل عنایت جنابعالی کمال تشکر را دارد.
۸- همچنین با توجه به خسارات وارده به اینجانب که مبلغ…………… ریال است، بدوا تقاضای صدور و اجرای فوری تامین خواسته را دارم.